David Hilzenrath, Holly K. Hacker | KFF Sağlık Haberleri (TNS)
2013 yılında FDA, sızdıran kalp kapakçıklarını tedavi etmek için implante edilebilir bir cihazı onayladı. Mucitleri arasında, eski televizyon kişiliği ve eski ABD Senatosu adayı olan ve yaygın olarak “Dr. Oz” olarak bilinen Mehmet Oz da vardı.
Oz, çevrimiçi videolarda MitraClip cihazının piyasaya sürülmesini sağlayan süreci Amerikan tıbbının “tüm silindirleriyle” çalışmasının bir örneği olarak adlandırdı ve bunu “Ay’a bir adam indirmeye” benzetti.
MitraClip, büyük bir damardan kalbe donanım sokularak hastaları açık kalp ameliyatından kurtarmak için tasarlanmıştır. Üreticisi Abbott, mitral yetmezlik adı verilen bir rahatsızlıktan dolayı ciddi şekilde hasta olan ve ameliyata giremeyecek kadar güçsüz olan kişiler için yeni bir umut sunduğunu söyledi.
Öz, bir görüntüde “Kalp tıbbının yüzünü değiştirdi” dedi.
Ancak MitraClip FDA onayını aldığından beri, cihazın versiyonları FDA kayıtlarına göre arızalar veya hasta yaralanmaları hakkında ajansa binlerce rapor ve 1.100’den fazla hasta ölümü raporunun konusu oldu. MitraClip serisindeki ürünler üç geri çağırmanın konusu oldu. Eski bir çalışan federal bir davada Abbott’un cihazı doktorlara ve hastanelere yasa dışı teşvikler yoluyla tanıttığını iddia etti. Dava devam ediyor ve Abbott cihazı yasadışı olarak pazarladığını reddetti.
MitraClip hikayesi, birçok açıdan tıbbi cihazların bilimi, ticareti ve düzenlenmesi hakkında uyarıcı bir hikayedir.
Üreticinin cihaza ilişkin sponsor olduğu araştırmalar uzun zamandır sorgulanıyor. 2013 yılında, FDA’nın dışarıdan bir danışmanı, onayını desteklemek için toplanan veri’lerden bazılarını “poop” ile karşılaştırdı.
FDA, Abbott’un yoğun olarak yer aldığı bir klinik araştırmaya dayanarak ve başka bir çalışmadan elde edilen çelişkili bulgulara rağmen, 2019 yılında MitraClip’in onayını daha geniş bir hasta grubuna genişletti.
İlkinde potansiyel olarak ölümcül sonuçlar konusunda uyarıda bulunulan üç geri çağırmada, ne üretici ne de FDA stokları piyasadan çekmedi. Şirket doktorlara geri çağrılan ürünleri kullanmaya devam etmelerinin uygun olduğunu söyledi.
Bu makale için sorulan sorulara yanıt olarak, hem Abbott hem de FDA, MitraClip’i güvenli ve etkili olarak tanımladı.
Abbott sözcüsü Brent Tippen, “MitraClip ile, genellikle başka seçeneği olmayan MR hastalarının ihtiyaçlarını ele alıyoruz” dedi. “Mitral yetersizliğinden muzdarip hastaların yaşam kalitesi ciddi şekilde sınırlıdır. MitraClip, minimal invaziv, artık yaygın bir prosedürle hayatta kalmayı, hastaneye yatış özgürlüğünü ve yaşam kalitesini önemli ölçüde iyileştirebilir.”
FDA sözcüsü Audra Harrison, hasta güvenliğinin “FDA’nın en yüksek önceliği olduğunu ve tıbbi cihaz düzenlemesindeki çalışmalarımızın ön saflarında yer aldığını” söyledi.
FDA’ya cihazın neden olduğu veya katkıda bulunduğu arızalar, yaralanmalar ve ölümlerle ilgili sunulan raporların, FDA’nın 2013 ve 2019 onayları için incelediği çalışma sonuçlarıyla “tutarlı” olduğunu söyledi.
Başka bir deyişle: Bekleniyorlardı.
Genişletmek
İtalya’dan ilham
Bir kişide mitral yetmezlik olduğunda, kan mitral kapaktan geriye doğru akar. Şiddetli vakalar kalp yetmezliğine yol açabilir.
MitraClip ile, kapakçıkların kanatları — “yaprakçıklar” olarak bilinir — kapandıklarında daha sıkı bir sızdırmazlık elde etmek için bir veya daha fazla noktadan birbirine klipslenir. Klipsler, genellikle kasıktaki bir kesiden büyük bir damardan geçirilen bir kateter aracılığıyla yerleştirilir. Prosedür, hastayı kalp-akciğer makinesine bağlamaya ve açık kalp ameliyatında mitral kapağı onarmaya veya değiştirmeye bir alternatif sunar.
Oz, çevrimiçi videolarda, İtalya’daki bir konferansta bir doktorun mitral kapak için bir cerrahi tekniği anlattığını duyduktan sonra bu fikri edindiğini söyledi. “Ve o gece eve dönerken, fakültede olduğum Columbia Üniversitesi’ne geri dönen bir uçakta, patenti yazdım,” dedi KFF Health News’e.
MitraClip ile ilişkili olanlardan biri olan Columbia’nın 2001 yılında aldığı patentte Oz, mucitler arasında ilk sırada yer alıyor.
Ancak cihazı Silikon Vadisi merkezli bir girişim olan Evalve geliştirecekti. Evalve daha sonra Abbott tarafından yaklaşık 400 milyon dolara satın alındı.
Şirketin kurucularından biri olan kardiyolog Fred St. Goar, KFF Health News’e yaptığı açıklamada, “Sanırım Evalve’deki mühendisler ve çalışanlar, Mehmet’in gerçekten olağanüstü bir ekip çalışmasının sorumluluğunu üstlendiğini gördüklerinde her zaman biraz ürperiyorlar ve o ekipte neredeyse hiç yer almıyordu.” dedi.
Oz, söz konusu açıklamayla ilgili yorum talebine yanıt vermedi.
Tıbbi bir dergideki makaleye göre, 2019 itibarıyla MitraClip cihazının maliyeti işlem başına 30.000 dolardı. Abbott web sitesine göre, dünya çapında 200.000’den fazla kişi MitraClip ile tedavi edildi.
Oz, 2022’de ABD Senatosu’na adaylığını koymasının ardından başarısızlığa uğradığı dönemde, kendisine yıllık MitraClip telif hakkı gelirlerinden yüz binlerce dolar ödendiğini gösteren bir mali açıklama yapmıştı.
Abbott, yakın zamanda kalbin triküspit kapağı için MitraClip sisteminin bir çeşidi olan TriClip için FDA onayı aldı.
‘Endişeyle’ onaylandı
FDA 2013 yılında MitraClip’e evet demeden önce kurum çalışanları buna karşı çıkmıştı.
Abbott başlangıçta cihazın “önemli mitral yetersizliği olan hastalar” için onaylanmasını istemişti, bu nispeten geniş bir terimdi. FDA itiraz ettikten sonra şirket teklifini açık kalp ameliyatı için çok yüksek risk taşıyan hastalarla sınırladı.
Yine FDA, yaptığı analizde Abbott’un verilerinde “temel” kusurlar tespit etti.
Bir örnek: Veri, MitraClip hastalarını kapak onarımı için açık kalp ameliyatı geçiren hastalarla karşılaştırdı — ancak FDA analizi, iki grubu tedavi eden doktorların uzmanlıklarındaki farklılıklar nedeniyle karşılaştırmanın önyargılı olabileceğini söyledi. MitraClip, son derece seçkin, deneyimli bir girişimsel kardiyolog grubu tarafından yerleştirilmiş olsa da, açık kalp ameliyatlarını yapan doktorların çoğu bu tür ameliyatların yalnızca “çok düşük hacimli” bir kısmını gerçekleştirmişti.
FDA, Mart 2013’te kuruma bağlı dış danışmanlardan oluşan bir komitenin toplantısı için hazırlanan bir incelemede, “Güvenlik ve etkililik ile bu cihazın genel fayda-risk profiline ilişkin önemli sorular cevapsız kaldığından FDA onayı şu anda uygun değil” dedi.
Bazı komite üyeleri endişelerini dile getirdi. Kalp ve torasik cerrah Craig Selzman, bir transkripte göre, “Sağ ayakkabınız at pisliğine, sol ayakkabınız köpek pisliğine girerse, bu yine de pisliktir” dedi.
Komite, MitraClip’in etkili olup olmadığı sorusuna 5-4 oyla karşı oy kullandı. Ancak üyeler, cihazı güvenli bulduklarını 8-0 ve cihazın faydalarının risklerinden daha ağır bastığını 5-3 oyla oyladı.
Selzman o dönem yaptığı açıklamada, son soruya “tedirginlikle” evet oyu verdiğini söyledi.
Ekim 2013’te FDA, MitraClip Klips Taşıma Sistemini daha dar bir hasta grubu için onayladı: Ameliyat riski taşıdığı düşünülen belirli bir mitral yetersizliği türü olan hastalar.
“Gerçek şu ki, mükemmel bir prosedür yok,” diyor girişimsel kardiyolog ve Abbott danışmanı olan California-Davis Üniversitesi profesörü Jason Rogers. Şirket, KFF Health News’i MitraClip konusunda bir otorite olarak Rogers’a yönlendirdi. Rogers, MitraClip’i “son derece güvenli” olarak nitelendirdi ve bununla tedavi edilen bazı hastaların “başlangıçta ölümün eşiğinde” olduğunu söyledi.
“En azından onlar için bir şeyler yapmaya çalışıyorsunuz” dedi.
Çelişkili Çalışmalar
FDA, 2019 yılında MitraClip’in onayını daha geniş bir hasta grubuna genişletti.
Ajans, bu kararı Abbott’un yalnızca sponsorluk yapmadığı, aynı zamanda tasarlamasına ve yönetmesine yardımcı olduğu Amerika Birleşik Devletleri ve Kanada’daki bir klinik deneye dayandırdı. Eylül 2018 tarihli New England Journal of Medicine makalesine göre, site seçimi ve doğrulama analizine katıldı. Makalede, yazarların bazılarının Abbott’tan danışmanlık ücreti aldığı açıklandı.
Fransa’da yapılan ayrı bir çalışma farklı bir sonuca ulaştı. Genişletilmiş profile uyan bazı hastalar için cihazın bir yıl boyunca kalp yetmezliği nedeniyle ölümleri veya hastaneye yatışları önemli ölçüde azaltmadığını buldu.
Ağustos 2018’de New England Journal of Medicine’de yayınlanan Fransız araştırması, Fransa hükümeti ve Abbott tarafından finanse edildi. Kuzey Amerika araştırmasında olduğu gibi, araştırmacıların bazıları Abbott’tan para aldıklarını açıkladı. Ancak dergideki yazıda, Abbott’ın Fransız denemesinin tasarımında, yer seçiminde veya doğru analizde hiçbir rol oynamadığı belirtildi.
Kuzey Amerika çalışmasının liderlerinden Gregg Stone, iki çalışmaya katılan hastalar ve ilaç tedavileri arasında farklılıklar olduğunu söyledi. Ayrıca Stone, Kuzey Amerika çalışmasında sonuçların kısmen ABD ve Kanada’daki doktorların Fransa’daki meslektaşlarından daha fazla MitraClip deneyimine sahip olması nedeniyle daha iyi olduğunu söyledi.
Girişimsel kardiyoloji alanında klinik araştırma uzmanı olan Stone, üreticiler tarafından desteklenen çalışmalara karşı şüpheci olduğunu kabul etti.
“Bazı insanlar ‘Ah, bilirsin işte, bu sonuçlar manipüle edilmiş olabilir’ diyor,” dedi. “Ama size bunun gerçek olmadığını garanti edebilirim.”
‘Ülke çapında plan’
Eski bir Abbott çalışanı, MitraClip’in onay almasının ardından şirketin cihazı doktorlara ve hastanelere ücretsiz pazarlama desteği, Abbott klinik deneylerine katılma şansı ve “sahte konuşmacı programlarına” katılım için ödemeler gibi teşviklerle tanıttığını iddia ediyor.
Eski çalışan, hastalarında mitral yetmezlik gözlemlerlerse, sevk eden doktorlara “sadece bir MitraClip prosedürüne göndermeleri” talimatı verildiğini, çünkü “her şeyin kesilebileceğini” iddia ediyor. Ayrıca, bir reçete kullanarak, “kârlı prosedürler, yardımcı testler ve sevk akışları yoluyla büyüme fırsatları” gibi finansal avantajlara dayanarak cihazı hastane yöneticilerine tanıtması söylendiğini de iddia ediyor.
Davada, teşviklerin Medicare ve Medicaid de dahil olmak üzere hükümetin sağlık sigortası programlarını dolandırmak için uygulanan yasa dışı rüşvetlerden oluşan “ülke çapındaki bir planın” parçası olduğu iddia ediliyor.
Şirket, yasa dışı bir şey yaptığı iddialarını reddetti ve mahkemeye verdiği dilekçede, “çığır açan tedavisinin hastalara ulaşmasına yardımcı olmak için Abbott’un kardiyologları ve diğer sağlık hizmeti sağlayıcılarını eğitmesi gerektiğini” söyledi.
Şirket, dosyada “Bu çabalar sadece rutin değil, aynı zamanda takdire şayandır. Zira doktorlar, anlamadıkları veya bazı durumlarda hakkında hiçbir şey bilmedikleri bir cihazı kullanamaz veya hastayı kullanabilen başka bir doktora yönlendiremezler” ifadelerini kullandı.
Federal yasaya göre, davayı açan kişi, hükümetin Abbott’tan tahsil ettiği paranın bir kısmını alabilir. Dava, Abbott’un Yapısal Kalp Bölümü’ndeki eski bir çalışan olan Lisa Knott ile ilişkili bir şirket tarafından açıldı. Şirketin avukatı yorum yapmayı reddetti ve Knott’un yorumu olmadığını söyledi.
FDA’ya Raporlar
Doktorlar MitraClip’i kullanmaya başladıkça FDA, ürünün ölüme veya yaralanmaya neden olabileceği veya katkıda bulunabileceği arızalar ve vakalarla ilgili raporlar almaya başladı.
Bazı raporlara göre, klipsler kapakçık kapakçıklarından ayrıldı. Kapakçıklar hasar gördü. İşlemler iptal edildi. Mitral sızıntı kötüleşti. Doktorlar cihazı kontrol etmekte zorlandı. Klipsler “kordalara dolandı” – kapakçık kapakçıklarını kalp kasına bağlayan, kalp telleri olarak da bilinen kordon benzeri yapılar. MitraClip ile tedavi edilen hastalar düzeltici operasyonlara girdi.
Mart 2024 itibarıyla FDA, mitral kapak onarım cihazlarını içeren 22.000’den fazla “olayı” belgelendiren 17.000’den fazla rapor aldığını FDA veri gösteriyor. KFF Health News’in FDA veri incelemesine göre, bu raporların yaklaşık 200’ü hariç hepsinde MitraClip’in bir yinelemesinden veya başka birinden bahsediliyor.
Raporların neredeyse tamamı Abbott’tan geldi. FDA, üreticilerin cihazlarıyla ilgili potansiyel olarak bir aksilik yaşadıklarında rapor göndermelerini zorunlu kılıyor.
Raporlar cihazların sorunlara yol açtığının kanıtı değildir ve aynı olay birden fazla kez raporlanabilir. Diğer olaylar raporlanmayabilir.
Raporların kısıtlamalarına rağmen FDA, bunların analizini web sitesinde kamuoyuyla paylaşıyor.
MitraClip’in riskleri sürpriz değildi.
Reçeteli ilaçların televizyon reklamlarındaki hızlı ve ayrıntılı küçük puntolarla yazılmış metinler gibi, cihazın orijinal ürün etiketinde de 60’tan fazla olası komplikasyon türü sıralanıyordu.
Gerçekten de, cihaz üzerindeki klinik araştırmalar sırasında, etikete göre MitraClip implante edilen hastaların yaklaşık %6’sı 30 gün içinde öldü. Neredeyse 4’te 1’i – %23,6’sı – bir yıl içinde öldü.
FDA sözcüsü Harrison, The Annals of Thoracic Surgery’de ilk olarak 2021’de yayınlanan ve mitral kapak prosedürlerinin merkezi bir kaydına dayanan, MitraClip’in piyasaya sürülmesinden sonra daha düşük ölüm oranları bulan bir çalışmaya işaret etti.
Harrison, “Bu veriler, MitraClip cihazının gerçek dünya ortamında güvenli ve etkili olmaya devam ettiğini doğruladı” dedi.
Ancak çalışmanın yazarlarından birçoğu Abbott ile finansal veya başka türlü bağlantıları olduğunu açıkladı ve işlemden bir yıl sonra hastaların dörtte birinden fazlasından veri alınamadığını söyledi.
Çalışmada, MitraClip hastalarının prosedürden bir yıl sonra “kabul edilebilir bir yaşam kalitesiyle” hayatta kalma oranının başarının önemli bir ölçüsü olacağı belirtildi. Yazarlar, bu tür bilgilerin yaşayan hastaların yarısından azı için mevcut olması nedeniyle “bu sonuçları bu rapordan çıkardık” diye yazdı.
KFF Sağlık Haberleri izleyici etkileşimi yapımcısı Tarena Lofton bu habere katkıda bulundu.
(KFF Sağlık Haberleri, sağlık sorunları hakkında derinlemesine gazetecilik yapan ulusal bir haber odasıdır ve sağlık politikası araştırmaları, anketleri ve gazeteciliği için bağımsız kaynak olan KFF’nin temel işletme programlarından biridir.)
©2024 KFF Health News. Tribune Content Agency, LLC tarafından dağıtılmıştır.